ČÁST 3: Ošetřovatelská péče
Poskytněte pacientovi podrobné informaci o kyslíkové terapii pomocí HFNC, aby byl ochotný spolupracovat. Případně je vhodné použít sedativa v nízkých dávkách s pečlivým monitorování pacienta. Použijte správný průměr nosní kanyly vzhledem k rozměru pacientovy nosní dutiny. Pásky k uchycení nastavte dle velikosti hlavy pacienta a použijte náplasti či obinadla tak, aby bylo zabráněno dekubitům na kůži obličeje způsobených jakýmikoliv pomůckami k této terapii. Udržujte hladinu vody ve zvlhčovací nádobce. Vytitrujte průtok vdechované frakce kyslíku (FiO2) a teplotu vody podle toho, jaké má pacient respirační potřeby a jak terapii toleruje.
Jestliže nastanou následující okolnosti, informujte ošetřujícího lékaře, že je nutné zvážit náhradu kyslíkové terapie podávané kyslíkovými brýlemi za mechanickou ventilaci: oběhová nestabilita, dušnost patrná z jasných známek zatínání přídatných dýchacích svalů, hypoxémie přetrvávající i při zavedené kyslíkové terapii, zhoršené vědomí, dechová frekvence > 40 dechů za minutu kontinuálně, významné množství sputa.
Vytékající sliny, sekrece z nosu a sputum by měly být otírány papírovými ubrousky, které jsou umisťovány do uzavíratelné nádoby s dezinfekcí na bázi chlóru (2500 mg/l). Alternativně mohou být sekrety odstraňovány ze sliznice ústním extraktorem (odsávačkou) nebo odsávací hadičkou do odsávací nádoby (kolektoru sputa) obsahující dezinfekci na bázi chlóru (2500 mg/l).
Procesu tracheální intubace by se nemělo účastnit více zdravotníků, než je nutné pro zajištění bezpečí pacienta. Z osobních ochranných pracovních prostředků použijte FFP3 respirátor a kompletní ochranné pomůcky (oblek, štít). Před intubací aplikujte vhodná analgetika a sedativa, v případě nutnosti také svalová relaxancia. Během intubace stále monitorujte změny stavu oběhu pacienta. Omezte pohyb personálu po oddělení a po ukončení výkonu místnost třicet minut dezinfikujte pomocí plazmové čističky vzduchu.
Pro každý den si stanovte cíl, jehož chcete v rámci tišení bolesti dosáhnout. Každé čtyři hodiny hodnoťte bolest (využijte škálu CPOT -- Critical-Care Pain Observation Tool) a každé dvě hodiny hodnoťte působení sedativ (škály RASS/BIS). Titr analgetik a sedativ v infuzi upravte tak, abyste dosáhli denního stanoveného cíle. Čeká-li pacienta bolestivý výkon, doporučuje se preventivní užití analgetik. Během každé služby zhodnoťte delirium pomocí testu CAM-ICU (test hodnocení deliria v intenzivní péči), abyste jej případně u pacientů s COVID-19 zachytili včas. Deliriu předcházejte prostředky zahrnujícími úlevu od bolesti, sedaci, komunikaci, kvalitní spánek a časnou mobilizaci pacienta.
Riziko VAP snížíte dodržováním „balíčku péče" („care bundle"), který zahrnuje:
- mytí rukou;
- zvednutí horní poloviny lůžka pacienta o 30-45°, pokud se nevyskytují žádné kontraindikace;
- provedení ústní hygieny každé 4 až 6 hodin pomocí jednorázové ústní odsávačky;
- udržováním tlaku manžety endotracheální rourky na 30-35 cmH2O [1];
- pravidelné kontroly enterální nutriční podpory a reziduálního objemu žaludku jednou za 4 hodiny;
- každodenní zhodnocení nutnosti umělé ventilace;
- využití omyvatelných tracheálních rourek ke kontinuálnímu odsávání subglotického prostoru a 10ml stříkaček k odsávání každou hodinu až dvě podle aktuálního množství sekrece. Odstraňte subglotický sekret a do kontaminované stříkačky okamžitě aspirujte přiměřené množství chlorové dezinfekce (2500 mg/l), upevněte na ni uzávěr a vyhoďte ji do kontejneru na ostré předměty.
[1]: Obvykle se i na ICU považuje za doporučenou hodnotu 20-30 cmH20 především kvůli riziku dekubitu nebo nekrózy trachey - nevím proč zde 30-35 cmH20, pozn. překladatele
- 1.Sputum odsajte uzavřeným způsobem; využijte soupravu zahrnující uzavřený odsávací katetr a uzavřený vyměnitelný sáček - omezíte tak vznik kapének a aerosolu.
- 2.Odběr vzorku sputa: využijte uzavřený odsávací katetr a příslušný sběrný sáček, abyste zamezili kontaktu s kapénkami.
Abyste zabránili kondenzaci, používejte k ventilaci jednorázové trubice s výhřevným vodičem s dvojitou smyčkou a s automatickým zvlhčovačem. Slití vysrážené vlhkosti do uzavíratelné nádoby obsahující chlorovou dezinfekci (2500 mg/l) vyžaduje spolupráci dvou sester. Nádobu můžete ihned očistit v dezinfekční myčce, která pracuje při teplotách dosahujících 90°C.
Než začnete s polohováním pacienta, zajistěte hadice ventilátoru a zkontrolujte všechny spoje, abyste předešli rozpojení jednotlivých částí. Pacientovu polohu měňte každé 2 hodiny.
- 1.Na ECMO vybavení by měl dohlížet perfuzionista; následující parametry by měly být zkontrolovány a zaznamenány každou hodinu:
- průtok čerpadlem/otáčky;
- průtok krve;
- průtok kyslíku;
- koncentrace kyslíku;
- ujistěte se, že tekutina v ukazateli teploty volně proudí;
- nastavení teploty a skutečná teplota;
- braňte vzniku sraženin v oběhu;
- zkontrolujte, že v kanylách není tlak a že hadice oběhu nejsou zamotané nebo jinak poškozené;
- vzhled pacientovy moči, zaměřte se především na červenou a tmavě hnědou barvu;
- ujistěte se, že pre a postmembránový tlak odpovídá hodnotám určeným lékařem.
- 2.Následující výkony by měly být provedeny a zaznamenány každou službu:
- zkontrolujte hloubku zasunutí a fixaci kanyly (kanyl), abyste se ujistili o pevnosti spojení tělního a mimotělního oběhu;
- zkontrolujte hladinu vody v ukazateli teploty, připojení přístroje ke zdroji napájení a ke kyslíku a prohlédněte okolí vpichu kanyly (kanyl), zda nekrvácí či neotéká;
- změřte obvod dolní končetiny a zkontrolujte, zda dolní končetina na straně zavedení neotéká;
- na dolních končetinách také zkontrolujte puls arteria dorsalis pedis, teplotu, barvu kůže a další vlastnosti.
- 3.Každodenní kontrola: analýza krevních plynů po průchodu membránou.
- 4.Antikoagulační péče: základním cílem ECMO antikoagulační péče je dosáhnout mírného protisrážlivého účinku -- určitá koagulační aktivita by měla být zachována, ale nemělo by docházet k její nadměrné aktivaci. Rovnováha mezi srážlivými a protisrážlivými mechanismy a fibrinolýzou tedy musí být zachována. Pacient by měl v době intubace dostat injekci sodné soli heparinu (25-50 MJ/kg) a během práce čerpadla dostávat 7,5-20 MJ/kg/h. Dávkování sodné soli heparinu je třeba upravovat podle výsledků aPTT, které by se měly pohybovat mezi 40 a 60 sekundami. Během antikoagulační terapie omezte výkony narušující integritu kůže pouze na nezbytně nutné. Veškeré úkony provádějte se zvýšenou opatrností. Věnujte pozornost jakýmkoli známkám krvácení.
- 5.Abyste snížili riziko poškození plic ventilací, provádějte protektivní plicní ventilaci. Zpočátku by dechový objem neměl přesáhnout 6 ml/kg a intenzita ventilace by měla odpovídat spontánnímu dýchání (dechová frekvence by se měla pohybovat mezi 10-20 dechy za minutu).
- 6.Pozorně sledujte pacientovy životní funkce; střední arteriální tlak udržujte mezi 60-65 mmHg, centrální žilní tlak nižší než 8 mmHg, saturaci kyslíkem nad 90 % a monitorujte také objem pacientovy moči a hladiny elektrolytů v krvi.
- 7.Transfuze podávejte za membránu a vyhýbejte se infuzím tukových emulzí a propofolu.
- 8.Během každé směny zkontrolujte naměřené parametry a posuďte, zda ECMO funguje správně.
Ošetřovatelská péče při ALSS je hlavně rozdělena do dvou různých období: ošetřovatelská péče během léčby a intermitentní péče. Ošetřovatelský personál by měl pečlivě sledovat stav pacientů, standardizovat provozní postupy, zaměřit se na klíčové záležitosti a včasné řešení komplikací s cílem úspěšně dokončit léčbu na ALSS.
Vztahuje se na ošetřování během každé fáze léčby s ALSS. Celkový provozní proces může být shrnut následovně: vlastní příprava operátora, posouzení pacienta, instalace, proplach systému před spuštěním, provoz, nastavení parametrů, ukončení provozu systému a záznam. Dále jsou uvedeny klíčové body ošetřovatelské péče v každé fázi procesu:
- 1.Vlastní příprava osoby pečující o ALSSPlně dodržujte úroveň Ill nebo ještě přísnější ochranná opatření.
- 2.Posouzení pacientaZhodnoťte základní stav pacienta, zejména alergickou anamnézu, hodnotu glukózy v krvi, stav koagulace, terapii kyslíkem, sedaci (u tlumených pacientů věnujte pozornost jejich psychologickému rozpoložení) a funkčnost katetru.
- 3.Instalace a proplach systému před spuštěnímPoužívejte spotřební materiál s ovládáním s uzavřenou smyčkou a přitom se vyhněte kontaktu s krví a tělesnými tekutinami pacienta. Měly by být vybrány odpovídající nástroje, hadičky a další spotřební materiál podle plánovaného režimu léčby. Je nutné se obeznámit se všemi základními funkcemi a vlastnostmi spotřebního materiálu.
- 4.ProvozDoporučuje se, aby počáteční rychlost odběru krve byla ≤ 35 ml / min, aby se zabránilo poklesu krevního tlaku, který může rychlý odběr vyvolat. Také by měly být monitorovány vitální funkce.
- 5.Nastavení parametrůKdyž je mimotělní oběh pacienta stabilní, všechny léčebné parametry a hlášky by měly být upraveny podle režimu léčby. V rané fázi se doporučuje dostatečné množství antikoagulans a dávka antikoagulantu by měla být přizpůsobena během udržovacího období podle různých tlaků při léčbě.
- 6.UkončeníPřijměte metodu „liquid gravity combined recovery"; rychlost regenerace ≤ 35 ml / min; po ukončení by se s lékařským odpadem mělo nakládat v souladu s požadavky na prevenci a kontrolu infekcí SARS-Cov-2 a ošetřovací místnost a nástroje by měly být očištěny a dezinfikovány.
- 7.ZáznamPřesně zaznamenejte vitální funkce pacienta, medikaci a parametry léčby ALSS a zaznamenejte neobvyklé stavy.
- 1.Pozorování a léčba opožděných komplikací:Alergické reakce, syndromy nerovnováhy atd.;
- 2.Péče o kanyly při ALSS:Zdravotnický personál by měl při každé službě sledovat stav pacienta a zaznamenávat jej; zabránit katetrem vyvolané trombóze; každých 48 hodin provádět profesionální údržbu katetru;
- 3.Kanylová a dekanylační péče při ALSS:Před vytažením kanyly by měl být proveden ultrazvuk cév. Po vytažení kanyly by pacient neměl s dolní končetinou, na které byla provedena kanylace , pohybovat 6 hodin a měl by odpočívat na lůžku po dobu 24 hodin. Po vytažení kanyly by měl být sledován povrch rány.
Příprava pacienta: zajistěte cévní přístup. Pro kontinuální eliminační metody se používá centrální žilní katetrizace, preferečně katetrizace vnitřní jugulární žíly speciální dialyzační kanylou. Přístroj pro kontinuální eliminační metody může být zapojen do přístroje pro mimotělní membránovou oxygenaci (ECMO), pokud obě probíhají současně. Připravte si nástroje, materiál a ultrafiltrační medikaci.
Péče o cévní přístupy
- 1.Centrální žilní katétr kontrolujte každých 24 hodin zda není přetočený nebo zalomený. Pokud je přístroj CRRT připojen na ECMO, správné napojení katetrů by mělo být zkontrolována dvěma sestrami. Přítok i odtok by měl být zapojen až za oxygenátorem.
- 2.Pečlivě monitorujte vědomí a vitální funkce u pacientů; pečlivě počítejte přítok i odtok tekutin. Sledujte přítomnost krevních sraženin v obvodu pro kardiopulmonární bypass, věnujte pozornost každé zvukové signalizaci přístroje a ujistěte se, že přístroj funguje správně. Každé 4 hodiny hodnoťte elektrolytovou a acidobazickou rovnováhu vnitřního prostředí na základě hodnot krevních plynů. Roztoky by měly být připravované čerstvě a označovány ve sterilních podmínkách.
- 1.Sledujte krevní obraz, jaterní a renální parametry a parametry koagulace.
- 2.Dezinfikujte povrch přístroje pro kontinuální eliminaci každých 24 hodin. Spotřební materiál a použité tekutiny by měly být likvidovány dle nařízení nemocnice pro eliminaci rizika nozokomiální infekce.
Vitální funkce pacienta by měly být kontinuálně monitorovány, zejména změny vědomí, dechová frekvence a saturace. Sledujte symptomy jako je kašel, vykašlávání sputa, pocit tísně na hrudníku, dušnost a cyanozu. Pečlivě monitorujte hodnoty krevních plynů z arteriální krve. Včasné rozpoznání jakéhokoliv zhoršování stavu je důležité k přizpůsobení oxygenoterapie, případně adekvátních urgentních opatření. Dávejte pozor na plicní poranění související s plicní ventilací při vysokém PEEP podpoře dýchání s použitím vysokých tlaků . Pečlivě monitorujte změny tlaku v dýchacích cestách, dechového objemu a dechové frekvence.
- 1.Monitorace retence žaludečního obsahu: zaveďte kontinuální krmení postpylorickou sondou pomocí enterální pumpy pro redukci gastroesofageálního refluxu. Pokud možno zhodnoťte žaludeční motilitu a retenci v žaludku pomocí ultrazvuku. Pacient s normální vyprazdňovací funkcí žaludku není indikován k průběžnému sledování.
- 2.Žaludeční retenci hodnoťte každé 4 hodiny. Navraťte žaludeční aspirát pokud je žaludeční residuální objem menší než 100 ml, v opačném případě informujte ošetřujícího lékaře.
- 3.Prevence aspirace během transportu pacienta: před transportem zastavte krmení nosní sondou, aspirujte žaludeční residuální objem a napojte gastrickou sondu na pytlík s podtlakem (patrně odsávání -- pozn. překladatele). Během transportu zvedněte horní polovinu těla pacienta do úhlu 30°.
- 4.Prevence aspirace během HFNC (nosní kanyla s vysokým průtokem): kontrolujte zvhlčovač každé 4 hodiny, abyste předešli nadměrnému nebo nedostatečnému zvhlčování. Ihned odstraňte jakoukoliv tekutinu ze systému hadiček, abyste předešli kašli a aspiraci způsobené vysráženou vodou, která by se dostala do dýchacích cest. Polohu nosní kanyly udržujte výše než je poloha přístroje a hadiček. Ihned odstraňujte kondenzovanou vodu v systému.
- 1.Provádějte opatření pro prevenci katétrové infekce a infekce močových cest při zavedené močové cévce .
- 2.Předcházejte vzniku dekubitů, včetně otlaků od používaných přístrojů, dále předcházejte vzniku dermatitidy spojené s inkontinencí či reakci na náplasti. Pomocí škál pro hodnocení rizika vzniku dekubitů identifikujte pacienty s vysokým rizikem a zaveďte u nich opatření proti dekubitům.
- 3.U každého pacienta při přijetí i každé změně klinického stavu zhodnoťte riziko hluboké žilní trombózy a u těch, kteří jsou ve vysokém riziku, zaveďte preventivní opatření. Monitorujte koagulační parametry, hodnoty D-dimerů a příznaky hluboké žilní trombózy.
- 4.Pacientům, kteří jsou slabí, dušní nebo s proměnlivou saturací, asistujte při jídle. U těch, kteří nejsou schopni přijímat potravu, zaveďte enterální výživu. Každou směnu přizpůsobujte množství enterální výživy podle toho, jak ji pacient toleruje.
Last modified 3yr ago